REFLUX VESICO-URETERAL

Le reflux vésico-uréteral (RVU) se définit par la régurgitation de l'urine vésicale jusqu'au tractus urinaire supérieur, à l'occasion de toute mise en tension du contenu vésical, en particulier la miction. C'est la plus fréquente des uropathies de l'enfant, avec une incidence de 0,5% à 1% chez les nouveaux-nés..Il est retrouvé chez 30 à 50% des enfants présentant une infection urinaire symptomatique; chez l'adulte il est à l'origine de la moitié des pyélonéphrites chroniques et de 10% des insuffisances rénales chroniques.

Le plus souvent il s'agit d'un défaut congénital du développement embryologique du bourgeon urétéral, avec diminution de longueur de la portion intravésicale de l'uretère entraînant une incompétence de la valve urétéro-vésicale. Plus fréquent chez le garçon, il est fréquemment associé à d'autres anomalies urinaires, surtout la duplication urétérale, ou encore une valve urétérale réalisant un reflux à haute pression. De nombreuses observation familiales sont rapportées, spécialement chez les jumeaux. Ce reflux congénital, ou primitif, doit être distingué des reflux acquis secondaires à un obstacle (tumeur de vessie, de prostate), à une atteinte inflammatoire de la jonction (tuberculose, bilharziose), à une vessie neurologique.

Signes cliniques : chez l'enfant, l'infection urinaire de type cystite ou surtout pyélonéphrite aigue est le signe révélateur dans la quasi totalité des cas. 35% des reflux étant découverts avant 1 an, et 45% entre 1 et 5 ans, la survenue d'une infection urinaire et sa récidive chez un enfant très jeune sont très évocateurs d'une malformation urinaire, donc d'un reflux. Chez l'adolescent ou l'adulte jeune, l'infection urinaire est souvent latente, parfois absente, et c'est l'interrogatoire qui devra rechercher les épisodes  infectieux de l'enfance. Les douleurs ascendantes urétérales et lombaires, survenant en fin de miction, qui traduisent les à-coups de pression de l'urine qui reflue, sont très suggestives. Trop souvent, les signes d'appel sont ceux de l'atteinte sus-jacente, c'est à dire de la néphropathie du reflux.

Signes radiologiques : l'urographie intraveineuse avec clichés mictionnels prenant tout l'arbre urinaire décèlera la plupart des reflux importants. Mais comme une UIV normale ne permet pas d'éliminer un reflux, l'urétrocystographie ascendante et mictionnelle (UCAM) reste l'examen indispensable : elle permet de savoir si le reflux est actif (uniquement mictionnel) ou passif, et évalue son degré en fonction de la classification retenue, en général en 4 stades : stade I: remplissage incomplet de l'uretère; stade II : remplissage complet des voies urinaires; stade III : voies urinaires légèrement dilatées; stade IV : dilatation massive des urétères et des cavités intrarénales ( le degré du reflux pouvant du reste se modifier d'un examen à l'autre). Les dilatations massives s'observent en cas de reflux passifs; les reflux bilatéraux ne sont pas toujours symétriques, pouvant être important d'un côté et minime de l'autre. Mais l'UCAM est un examen agressif, avec un risque infectieux et d'irradiation; elle sera pratiquée avec prudence, du type cystographie cyclique minidosée après 8 jours d'antibiothérapie.

L'échographie pratiquée seule est insuffisante, et une échographie normale n'élimine pas l'existence d'un reflux; son intérêt est de mesurer la dilatation et de pouvoir être répétée sans risque d'irradiation. Une cystographie mictionnelle au 99mTc-DTPA permet la détection des reflux importants.

Une urétrocystoscopie vérifiera l'intégrité de l'urètre, de façon à affirmer le caractère primitif du reflux. Elle précisera la configuration et surtout le siège des orifices urétéraux : plus ils sont déplacés latéralement par rapport au trigone, plus est bref son trajet sous-muqueux.

Evolution : Comme du fait de la croissance la portion intravésicale de l'uretère augmente, le reflux a spontanément tendance à s'améliorer, puis disparaître chez 1/4 des enfants; cette disparition spontanée est plus fréquente pour les reflux de stade I et II (près de 80% des cas dans un délai moyen de 2 ans) que pour ceux de stade III (dans près de 50% des cas dans un délai de 5 à 10 ans). Le traitement médical antimicrobien est toujours indiqué dans un premier temps: il contrôle les épisodes infectieux et diminue les récidives. De plus, un traitement anti-infectieux bien conduit accélère l'amélioration spontanée du reflux, permettant que radiologiquement un reflux important puisse disparaître dans 1/3 des cas. Les modalités de traitement prophylactiques et prolongés trouvent ici une indication de choix.

Ce n'est qu'en cas d'échec, en général par mauvaise observance de l'enfant ou de ses parents, qu' on devra recourir à la chirurgie dans les reflux de stade I ou II. Le plus souvent, on procède d'abord par voie endoscopique, la méthode consistant à injecter sous le méat urétéral une substance inerte (gel de silicone) qui va augmenter le trajet sous muqueux intravésical de l'uretère; ne nécessitant qu'une hospitalisation de jour, elle obtient 70% à 80% de bons résultats immédiats, résultats qui peuvent ne pas être définitifs, mais qui ont l'intérêt de permettre la maturation spontanée de l'uretère. La réimplantation de l'uretère par urétéro-néocystotomie entraîne un succès anatomique dans la quasi totalité des cas. Dans les reflux sévères de stade III et IV, l'intervention permet de mieux contrôler les épisodes infectieux de type pyélonéphrite, mais n'a aucune influence sur l'évolution de la néphropathie du reflux. En pratique, la chirurgie antireflux est inutile dès qu'apparaît une protéinurie.

Au cours de la grossesse, le risque de pyélonéphrite est spécialement important. L'échographie qui découvre pendant la période périnatale un reflux pose le problème de la chirurgie préventive péri et néonatale.

Le problème du dépistage familial et néonatal de cette anomalie génétique fréquente, probablement par transmission autosomique dominante, est posé, mais suppose l'identification du ou des gênes responsables.

Néphropathie du reflux : la fréquence de l'atteinte des reins en amont d'un reflux varie de 20% à 60% en fonction du recrutement chirurgical ou médical. Elle survient très précocement, pouvant être décelée dès la période néonatale, notée dans 65% des cas au cours des cinq premières années. En général, l'atteinte rénale accompagne les reflux importants, mais il n'y a pas de parallélisme absolu et une néphropathie peut être notée pour une reflux de stade I.

Les signes cliniques sont ceux d'une pyélonéphrite chronique, plus ou moins latente. L'urographie intraveineuse avec néphrotomographie montre l'image caractéristique des cicatrices rétractiles sous forme d'encoches déprimant la convexité rénale, en regard de tiges calicielles déformées, amincies, en "fleurs fanées". Ces cicatrices sont le plus souvent localisées au niveau des pôles supérieur ou inférieur, mais dans les cas les plus sévères l'atteinte rénale est diffuse avec diminution de l'épaisseur de tout le parenchyme rénal. En cas de reflux unilatéral, il existe une asymétrie rénale, qui mérite d'être mesurée, une différence de 5mm étant significative; le rein opposé est le siège d'une hypertrophie compensatrice, et son absence suggère une atteinte associée. La scintigraphie au 99mTc-DMSA permet une évaluation précise des zones atteintes; plus sensible que l'UIV, plus facile à réaliser chez une enfant très jeune, elle est volontiers utilisée par les pédiatres. L'échographie, moins sensible que l'UIV pour détecter les cicatrices, sera précieuse pour suivre, par des examens répétés, la croissance du rein. Mais du fait de la progressive maturation de l'orifice vésico-urétéral, le reflux peut disparaître avec l'âge, alors même que persistent les images rénales évocatrices : la cystocopie est alors utile, montrant l'ectopie latérale et la configuration anormale de l'orifice.

La pathogénie de la néphropathie du reflux a été très discutée. Le fait essentiel serait le reflux intrarénal que l'on peut voir sur les UIV chez environ 10% des reflux du jeune enfant; leur recherche systématique impliquerait de réaliser une surpression au cours de l'examen, manoeuvre à naturellement éviter. Mais ce reflux intrarénal est constamment retrouvé dans les modèles expérimentaux réalisés chez le porc : lorsque la pression vésicale est augmentée, le produit de contraste imprègne les papilles et diffuse jusqu'à la capsule sous forme de stries perpendiculaires, prédominant au niveau des papilles vulnérables des pôles supérieur et inférieur. La formation des cicatrices est le résultat des 2 mécanismes suivants :

• l'infection urinaire est le mécanisme essentiel, le reflux diffusant l'infection dans le parenchyme rénal. En faveur du rôle de l'infection, l'argument le plus important est apporté par l'efficacité du traitement antimicrobien : chez les enfants dont l'infection urinaire est contrôlée, il est exceptionnel de voir apparaître de nouvelles cicatrices, ce qui n'est pas le cas quand l'infection persiste. De plus, les reflux massifs sans atteinte rénale sont précisemment les reflux qui ont toujours été stériles.
• l'hyperpression rétrograde, sans infection, est-elle capable d'entraîner des lésions rénales ? On a montré (Hodson) expérimentalement que l'hyperpression est capable à elle seule d'entraîner des cicatrices corticales, à condition que le reflux s'accompagne d'une hyperpression permanente, circonstance réalisée par les reflux associés à une autre anomalie obstructive, comme les valves urétérales. Dans ces cas de reflux stériles, l'hyperpression déclencherait une fibrose du tissu interstitiel avec lésions ischémiques. La mise en évidence de reflux chez le foetus et la précocité des cicatrices corticales dès la période néonatale plaide en faveur du facteur mécanique.

Mais les cicatrices sont-elles toujours secondaires à un reflux ? La place de lésions congénitales associées, mais non secondaires, au reflux, du type dysplasie/hypoplasie segmentaire rénale, est difficile à apprécier, mais permettrait d'expliquer la précocité de certaines atteintes rénales et les échecs de la chirurgie antireflux à visée préventive de l'insuffisance rénale. Par ailleurs, la progression des lésions rénales fait également intervenir le mécanisme de l'hyperfiltration sur réduction néphronique, dont la néphropathie du reflux est un des meilleurs exemples.

L'évolution est en règle défavorable lorsque les lésions rénales sont déjà importantes précocement. Un cas fréquent est celui où les épisodes infectieux de l'enfance ont été mal idientifiés et non traités; ils s'estompent dans l'adolescence et l'infection urinaire devient latente. C'est alors chez un adulte jeune que vont survenir les deux complications qui feront découvrir la néphropathie méconnue :

• l'hypertension artérielle : la néphropathie du reflux est une des causes les plus fréquentes de l'HTA chez l'enfant (10% à 30%). Chez l'adulte, près de la moitié des néphropathies du reflux s'accompagne d'une HTA. Dans certains cas, surtout chez les filles, l'HTA prend une allure sévère, parfois maligne : tableau de l'hypoplasie segmentaire, où au reflux s'associe, de manière discutée, une dysplasie vasculaire. Dans les formes unilatérales, la néphrectomie peut entrainer une guérison définitive de cette HTA par hypersécrétion de rénine, à condition que le rein opposé ne soit pas le siège de lésions de néphroangiosclérose.
• l'insuffisance rénale chronique est le risque majeur, et on admet que la moitié des malades atteindront ce stade avant l'âge de 35 ans. La survenue d'une protéinurie, avec parfois syndrome néphrotique, n'est pas rare, la biopsie rénale montrant des lésions du type hyalinose segmentaire et focale, vraisemblablement expliquée par l'hyperfiltration sur réduction néphronique. L'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale peut être ralentie par la prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion. L'utilité d'un régime de restriction protidique reste discutée.