PYELONEPHRITE CHRONIQUE
La pyélonéphrite chronique (PNC) est une néphrite tubulo-interstitielle chronique d'origine infectieuse. On élimine ainsi toute une série d'étiologies (métabolique, toxiques, immunologique) longtemps confondues parce que méconnues, ramenant de 30% à 15% la fréquence de la PNC à l'origine d'une insuffisance rénale chronique.
La PNC est la conséquence d'une infection bactérienne survenant sur des voies urinaires anormales, avec gêne à l'écoulement des urines, que l'obstacle soit organique ou fonctionnel. Plus de la moitié des PNC est due à l'évolution défavorable d'un reflux vésico-urétéral. Si l'infection survient sur des voies urinaires normales, il n'y a pas de risque d'atteinte rénale, et l'ITU reste une affection bénigne.
Les signes cliniques sont ceux d'une insuffisance rénale chronique de développement insidieux sur de nombreuses années, avec asthénie, anorexie, l'attention pouvant être attirée du côté rénal par la notion de vagues douleurs lombaires, ou d'une polyurie. Les examens complémentaires orientent vers une néphrite tubulo-interstitielle : acidose hyperchlorémique et perte de sel sont souvent très nettes, alors que la diminution de la filtration glomérulaire est encore modérée. Cette perte de sel explique que dans les 2/3 des cas l'hypertension artérielle soit absente dans l'évolution de la PNC. La protéinurie, inconstante, est de type mixte tubulaire et glomérulaire. Les urines sont souvent stériles.
Le diagnostic est fait par l'urographie intraveineuse qui montre l'image caractéristique de la pyélonéphrite atrophique : les cicatrices réalisant des encoches déprimant la convexité rénale. Ces cicatrices corticales, plus ou moins profondes, sont en regard de calices déformés, émoussés, dilatés, dont le fond - normalement à concavité externe- devient convexe et affleure la corticale. La mesure de la rétraction corticale, c'est à dire de la distance cortico-papillaire, permet d'évaluer le degré de l'atteinte rénale. Lorsque la PNC est secondaire à une obstruction, la rétraction corticale peut être diffuse, en général associée à une hydronéphrose. Lorsqu'il s'agit d'un reflux vésico-urétéral, les cicatrices sont typiquement focales, siégeant au niveau des pôles supérieur et inférieur. L'urétro-cystographie ascendante et mictionnelle confirme le reflux, mais elle peut être normale du fait de la maturation spontanée de l'uretère avec la croissance, d'où l'intérêt de cystoscopie qui met en évidence l'anomalie de jonction.
Si l'examen bactériologique des urines reste négatif, l'interrogatoire a une valeur décisive , en retrouvant les épisodes infectieux antérieurs, souvent oubliés. La biopsie rénale montrera les images de néphrite tubulo-interstitielle chronique, mais n'apporte aucune preuve en faveur de l'infection; les images de hyalinose segmentaire et focale sont en faveur d'une néphropathie du reflux.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une forme rare d'infection survenant en amont d'un obstacle, le plus souvent un calcul corraliforme, volontiers chez un diabétique. Elle se présente comme une tumeur rénale, difficile à distinguer d'un adénocarcinome avasculaire nécrosé. Le scanner élimine le cancer en montrant le tissu rénal remplacé par plusieurs aires arrondies, de faible densité, entourées par un anneau de produit de contraste, correspondant aux calices dilatés entourés de tissu xanthomateux nécrosé. Le diagnostic est confirmé sur la pièce de néphrectomie : le parenchyme rénal est remplacé par des nodules orangés, mous, avec souvent micro-abcès, et présence dans le bassinet et les calices d'un matériel purulent avec des fragments de calculs. Microscopiquement on trouve dans ces nodules des macrophages chargés de lipides, entourés de cellules inflammatoires avec quelques cellules géantes.