CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ITU

1. Clinique : l'histoire clinique doit être soigneusement analysée. Dans les cas de cystite, l'interrogatoire n'est pas toujours facile et exige du tact pour détecter les facteurs favorisants: l'examen gynécologique recherchera une vulvo-vaginite, des brides hyméniales, un prolapsus chez la femme âgée. La date de survenue des premiers épisodes infectieux et le rythme des récidives doivent être précisés. Tout épisode fébrile inexpliqué, d'allure grippale, survenu dans l'enfance, doit faire suspecter un reflux. Chez l'homme le toucher rectal à la recherche d'une atteinte prostatique s'impose.

2. Examen d'urines : ses différentes étapes, y compris la mise en culture, seront réalisées systématiquement pour toute ITU évidente cliniquement. Lorsque les signes cliniques sont moins nets, ou surtout lorsqu'il s'agit d'un examen systématique, l'examen directe et la numération des germes permettent de sélectionner les cas où il sera nécessaire de réaliser une mise en culture. Les milieux de culture habituels ne permettent pas de mettre en évidence l'infection à Chlamydia trachomatis : le dosage des anticorps sériques IgG a une valeur d'orientation, mais il est peu spécifique; la culture et la recherche de l'antigène est réservée à des laboratoires spécialisés.

3. Radiologie : les examens radiologiques ont pour objectif de déceler une étiologie (obstacle, malformation) et apprécier l'atteinte rénale. Mais compte tenu de leur coût, ils doivent être réservés aux malades pour lesquels les éléments cliniques et bactériologiques font suspecter une ITU "compliquée" ou à risques.

L'urographie intraveineuse, précédée d'un cliché sans préparation, ne sera donc pas faite dans les cas de cystite aigue de la femme lorsqu'il s'agit d'épisodes isolés ou récidivant à intervalles éloignés. Par contre, elle sera faite dans les conditions suivantes :

Le cas de la pyélonéphrite aigue est discuté : on admet en général que l'UIV est inutile devant une pyélonéphrite aigue chez une femme jeune, de séméiologie modérée disparaissant au 3° jour de traitement.

L'échographie, non invasive et moins onéreuse, peut mettre sur la piste d'un obstacle, et par sa répétition permet de suivre l'évolution des dégâts du parenchyme rénal. C'est l'examen de première intention pour une pyélonéphrite aigue, surtout au cours de la grossesse, et sélectionne les cas où l'UIV doit être rapidement faite. Mais une échographie normale n'élimine pas une uropathie.

L'urétro-cystographie ascendante et mictionnelle, avec des clichés prenant l'ensemble de l'arbre urinaire, est indispensable chez l'enfant en cas de suspiçcon de reflux, et à tout âge lorsque l'UIV a montré au niveau rénal des images de rétraction corticale.

Le scanner a transformé l'imagerie de la pyélonéphrite aigue, et doit être conseillé dans tous les cas de pyélonéphrite aigue d'allure "compliquée".

La scintigraphie (99mTc-DMSA) est très utile pour évaluer l'atteinte rénale en amont d'un reflux chez l'enfant.

4. Explorations urologiques spécialisées : la cystoscopie ne doit être faite que dans des cas précis : infection récidivante cheszla femme, hématurie persistante malgré l'éradication de la bactériurie (complétée par la recherche de cellules néoplasiques), évaluation d'un reflux. L'exploration uro-dynamique est nécessaire en cas de vessie neurologique (diabèétique).

5. Diagnostic de localisation : les conséquences de l'ITU et les modalités de son traitement dépendent de sa localisation. Il est donc utile de pouvoir faire la distinction entre infection "basse" limitée à la vessie, et infection "haute" intéressant le parenchyme rénal.

Les arguments cliniques ont une valeur d'orientation : dysurie, pollakiurie, douleurs sus-pubiennes évoquent une infection basse, alors que température > 38,5°C, frissons, douleurs lombaires suggèrent une infection haute. Mais les insuffisances de la clinique ont été clairement démontrées (Fairley) et à l'exception du critère température, de nombreuses séries ont montré qu'il n'y avait pas de différence significative dans la répartition des différents symptômes en fonction de la localisation effectuée par des tests directs.

L'imagerie a pris une place très importante, en plus des renseignements étiologiques qu'elle apporte. En période aigue, le scanner permet d'affirmer l'atteinte rénale d'une pyélonéphrite; cependant cet examen ne peut être généralisé à tout épisode aigu d'ITU. Par ailleurs, si les images de cicatrices rétractiles corticales sont très en faveur d'une pyélonéphrite chronique, donc d'une étiologie infectieuse, elles ne permettent pas d'éliminer absolument d'autres mécanismes non infectieux.

De très nombreuses méthodes paracliniques ont donc été proposées pour affirmer la localisation basse ou haute de l'infection:

Aucun de ces tests n'a réussi à s'imposer, soit en raison de leur agressivité (tests directs), soit en raison des nombreuses controverses sur leur signification (en particulier le test ACB). Réservées à des équipes très spécialisées, ces méthodes, en particulier les tests indirects, ont néanmoins permis de mieux évaluer les risques de l'infection urinaire.