PYELONEPHRITE AIGUE

La pyélonéphrite aigue associe une inflammation du bassinet (pyélite) et une néphrite interstitielle aigue focale, les 2 étant d'origine infectieuse. L'atteinte est le plus souvent unilatérale, souvent à droite.

La séméiologie est caractéristique : début brutal avec grands frissons, température toujours supérieure à 38,5°C, atteignant souvent 40°C, douleur lombaire uni ou bilatérale, continue avec parfois des irradiations type colique néphrétique. L'examen clinique met en évidence une fosse lombaire douloureuse, avec parfois une contracture des muscles para-vertébraux. Les signes urinaires, dysurie et pollakiurie, ne sont pas toujours présents. Les urines sont troubles, leur examen met en évidence la pyurie et la présence massive de bactéries : dans 90% des cas, la numération des bactéries est largement supérieure à 10⁵/ml. Une hématurie microscopique est fréquente. La fonction rénale est normale, la protéinurie parfois nette. Les signes associés sont variables avec céphalées, anorexie, nausées-vomissements. On note une leucocytose avec polynucléose, et une bactériémie dans 10% à 20% des cas.

Chez une femme jeune, sans antécédents particuliers, présentant une séméiologie très évocatrice de PNA, mais d'intensité modérée, il n'est pas nécessaire de pousser plus loin les investigations,en particulier de pratiquer une urographie intraveineuse, l'essentiel étant de mettre en route rapidement l'examen d'urines et le traitement antibiotique (voir "conduite pratique du traitement").

En revanche, s'il existe des signes cliniques importants du type hématurie macroscopique ou colique néphrétique, ou si après 3 jours de traitement la température persiste, ou surtout si le/la malade entre dans une des catégories de l'infection urinaire dite "compliquée" ou "à risque", les explorations radiologiques seront mises en route :

• la radiographie simple de la région rénale peut déjà mettre sur la piste d'une étiologie, en particulier un calcul. Parfois elle décèle un élargissement du volume rénal, un flou de son contour ou de l'ombre du psoas.
• l'urographie intraveineuse, faite une fois l'apyréxie obtenue, a surtout l'intérêt de mettre en évidence une possible étiologie. Les signes propres de la PNA sont en effet discrets et d'interprétation difficile: augmentation du volume d'un rein, néphrographie plus pâle, calices atones, voies excrétrices grêles du fait de l'oedème ou au contraire légèrement dilatées avec stase du fait de la disparition du péristaltisme.
• l'échographie permet l'exploration des voies excrétrices, mais l'imagerie de l'atteinte parenchymateuse n'est pas caractéristique: rein augmenté de volume, perte de la différenciation cortico-médullaire signifiant un oedème; une image cavitaire suggérant un abcès est possible.
• le scanner, par contre, a transformé la radiologie de la PNA, montrant, avec une fréquence jusque là insoupçonnée, des images d'hypodensité : soit diffuses dans un gros rein, soit surtout segmentaires, irradiant de la papille au cortex, arrondies ou triangulaires. Les ponctions biopsies rénales faites ont montré des lésions de néphrite interstitielle aigue avec infiltrats polynucléaires et oedème.La répétition de l'examen montre la lente disparition, entre 2 à 3 mois, des lésions, et permet d'en évaluer les cicatrices.
• la scintigraphie au DMSA est considérée par certains comme ayant une sensibilité de 80%, équivalente à celle du scanner (échographie 40%, UIV 25%).

Chez l'enfant, une échographie sera pratiquée. L'indication d'une urétrocystographie ascendante et mictionnelle systématique à la recherche d'un reflux vésico-urétéral reste discutée, mais devra être retenue s'il existe le moindre doute quant à l'intégrité du parenchyme rénal, en particulier la moindre signe de cicatrice rétractile; une scintigraphie préalable au DMSA pourrait en mieux préciser les indications.

Correctement traitée, la PNA guérit en quelques jours. L'hospitalisation peut être nécessaire chez les malades qui présentent des signes cliniques importants, ou chez lesquels on suspecte un risque de mauvaise compliance au traitement. Les formes suraigues, avec tableau de septicémie à Gram - et insuffisance rénale aigue sont devenues rares. En cas d'obstacle persistant sur les voies urinaires, certaines complications peuvent encore s'observer : pyonéphrose, rarement périnéphrite et/ou phlegmon périnéphrétique.