INFECTION DU TRACTUS URINAIRE ET PYELONEPHRITE

D.Fries, mise à jour mars 2004

L'infection du tractus urinaire (ITU) est extrêmement fréquente, au 2° rang des infections humaines après celles des voies aériennes supérieures. On estime qu'1% des sujets venant consulter pour la première fois un médecin généraliste le fait pour des signes (dysurie, pollakiurie) évoquant une infection urinaire, et que 6% des femmes suivies en médecine générale le sont pour ces mêmes signes. . Chez les femmes âgées de 21 à 64 ans, 22% ont eu des signes en rapport avec une ITU dans l'année qui précède la consultation. Cette prévalence est encore plus grande au-delà de 65 ans, puisque l'infection urinaire y est présente chez environ 20% des hommes et 33% des femmes.

L'examen des urines doit être effectué sur des échantillons prélevés dans de bonnes conditions pour minimiser les risques de contamination. Son évaluation est rendue plus exacte par la numération bactérienne, qui est surtout un outil épidémiologique.

La pathogénie de l'ITU fait intervenir avant tout la voie ascendante. La multiplication bactérienne dans la vessie et dans le rein, de même que l'expression clinique de l'infection, dépendent d'un équilibre entre des facteurs de défense de l'hôte et des facteurs de virulence da la bactérie, parmi lesquels la capacité d'adhérence des bactéries aux cellules épithéliales joue un grand rôle.

A côté des aspects cliniques connus de cystite, prostatite, pyélonéphrite aigue, le concept de bactériurie significative a montré la fréquence des formes latentes de bactériurie asymptomatique. La pyélonéphrite chronique est à l'origine de 15% à 20% des insuffisances rénales chroniques, avec une importance particulière donnée au reflux urétéro-vésical.

Le risque de l'ITU est variable. Chez la grande majorité des sujets dont le tractus urinaire est normal, le risque est limité à l'apparition de symptômes, pénibles surtout en cas de récidives, mais sans influence sur la fonction rénale et la mortalité : c'est ce que l'on peut appeler une infection urinaire "non compliquée". En revanche, il existe une population à risque où la survenue d'une ITU se hisse au range d'évènement pathologique sérieux, c'est l'ITU potentiellement "compliquée" : soit risque d'atteinte rénale chez les enfants porteurs de malformation (reflux vésico-urétéral), chez les adultes porteurs d'un obstacle à n'importe quel étage de l'appareil urinaire, chez les femmes enceintes; soit risque de septicémie chez les immunodéprimés, les sujets porteurs de cathéters, les sujets âgés en institution gériatrique. Chez l'homme, toute ITU doit être considérée comme à risque.

La conduite à tenir devant une infection urinaire pose le problème de l'indication des explorations complémentaires, en particulier radiologiques, avec leur coût financier important pour une affection très fréquente et souvent bénigne. C'est le dilemme de mettre en route des investigations coûteuses, parfois agressives, dont beaucoup se révèleront superflues et au contraire de minimiser, voir banaliser, des signes qui peuvent être les marqueurs d'une affection évolutive vers l'insuffisance rénale chronique. Le diagnostic de localisation de l'infection, c'est à dire le problème de savoir si l'infection atteint ou non le parenchyme rénal, reste, malgré de nombreux travaux, un sujet de controverses. Les nouvelles méthodes d'évaluation radiologique, en particulier le scanner, ont des indications précises.

Le traitement repose sur une antibiothérapie bien conduite, en tenant compte des fluctuations du phénomène de résistance acquise. Les traitements "courts" de la cystite aigue et "continu prophylactique" de l'infection urinaire récidivante sont deux acquis importants.

Il est traditionnel de ne pas inclure dans la description de l'ITU l'infection tuberculeuse, de même que l'atteinte parasitaire de la bilharziose.