HEMATURIE

(D.Fries, décembre 2000)

L'hématurie est une des manifestations essentielles des maladies des reins et des voies urinaires et son évaluation précise n'est pas toujours facile, posant le problème, surtout quand l'hématurie est minime et isolée, de l'opportunité d'engager des investigations complémentaires invasives.

METHODES DE DETECTION

En pratique courante, le dépistage de l'hématurie est effectué à l'aide de bandelettes réactives (imprégnées d'ortholidine) qui détectent l'hémoglobine, libre ou dans les hématies, et qui peuvent être lues visuellement ou par un automate. Elles sont très sensibles, le seuil de détection équivaut à une concentration d'hémoglobine correspondant à environ10 hématies par microlitre d'urine non centrifugée. Lorsque les urines sont très diluées (densité < 1005), les hématies peuvent être lysées : l'examen cytologiques peut alors  sous estimer l'hématurie, mais leur hémoglobine sera détectée par les bandelettes (l'examen d'urine étant en général fait le matin au réveil, on demandera au sujet de ne pas boire au coucher).

Etude qualitative : un test positif est complété par un examen microscopique du sédiment, qui peut infirmer ou confirmer le résultat de la bandelette, et permet une évaluation semi-quantitative. Le sédiment est obtenu par centrifugation de 10 ml d'urine à 1500 tours/min pendant 5 minutes. Le surnageant est versé ou aspiré, et le culot est remis en suspension dans un volume d'urine, qui peut varier selon le laboratoire de quelques gouttes à 1ml, en général 0,25 ml. Une goutte de ce sédiment est placée sur une lame de microscope, recouverte d'un couvre-objet, et observée au grossissement de 400x ("HPF, high power field"). Le nombre moyen d'hématies par champ est évalué sur la base de l'examen de 10 champs. Cette méthode semi-quantitative est assez imprécise, expliquant la grande diversité des limites supérieures choisies, de 2 à 9 hématies par champ.

Si, pour la détection, on utilise la bandelette, on a montré qu'elle détectait une hématurie significative  avec une sensibilité de 97,8% et une spécificité de 77.5% si la valeur "traces" était considérée comme un résultat positif. Par contre, si cette valeur traces est assimilée à un résultat négatif, la sensibilité diminue à 85,3% et la spécificité augmente à 92,4%. Etant donné l'importance que peut revêtir la détection d'une hématurie, les auteurs concluaient que le résultat "traces" devait être considéré comme positif.

L'examen par microscopie à contraste de phase apporte des éléments de grande valeur pratique pour différencier le caractère glomérulaire ou non d'une hématurie (cf.plus loin).

 Etude quantitative : l'étude quantitative tient compte du débit urinaire et exprime le résultat en éléments par minute. Etant donné que  le débit urinaire moyen est de 1 ml/mn, on rapporte le résultat à un volume en ml ou mm3,. La limite supérieure de la normale est de 5.000 hématies/mn  (compte d'Addis),  ce qui correspond à 2 globules rouges par champ d'urine fraîche centrifugée.

DEFINITIONS

Hématurie macroscopique : la coloration rouge-brun des urines est visible à l'oeil nu, et correspond à un débit d'hématies > 300.000 hématies/mn. Mais le changement de couleur ne reflète pas nécessairement l'importance de la perte de sang puisque qu'1 ml de sang par litre d'urine peut induire une modification déjà visible, et de plus l'excrétion intermittente d'urine rouge ou brune peut se voir dans différentes conditions autres qu'une hématurie. Il est donc très important d'effectuer une centrifugation des urines pour voir si la couleur rouge est dans le sédiment ou dans le surnageant :

•  si la coloration rouge est notée uniquement dans le sédiment et si le surnageant reste clair, une hématurie est en cause
• si le surnageant est rouge, il doit être testé avec une bandelette qui détecte la présence d'hème : si elle est positive, il s'agit d'une myoglobinurie ou d'une hémoglobinurie
• si le surnageant est rouge mais sans présence d'hème, ont doit penser aux rares cas de porphyrie, d'ingestion de betteraves, ou à l'utilisation de phenazopyridine ( analgésique vésical)

Hématurie microscopique : définie par un compte d'Addis > 10.000 hématies/mn, ce qui correspond à la présence de plus de 3 GR par champ microscopique, ou plus de10 hématies/mm3, elle n'est pas décelée à l'oeil nu, et elle est souvent une découverte d'examen systématique.

ETIOLOGIES

Les étiologies sont multiples, et la plupart des maladies des reins et du tractus urinaire peuvent donner une hématurie, auxquelles il faut ajouter les troubles hémorragiques. On rappelle que parmi les lésions glomérulaires, l'hématurie est absente dans le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes,  exceptionnelle dans l'amylose, rare dans la néphropathie diabétique, peu fréquente dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse.

CONDUITE A TENIR

L'hématurie est un symptôme de signification très variable. Comme elle est  souvent en rapport avec une maladie sévère, rénale ou extra-rénale,  justifiant investigations et traitement, il faudra être très systématique pour arriver à un diagnostic étiologique précis. Le rôle du médecin généraliste est essentiel, qui procédera en plusieurs étapes.

Arguments cliniques :

• pyurie et dysurie orientent vers une infection du tractus urinaire
• douleur lombaire unilatérale, crise de colique néphrétique, orientent vers une obstruction urétérale due à un caillot ou un calcul
• troubles de la miction  suggérant une obstruction prostatique chez un sujet âgé : cependant l'adénome de la prostate est rarement en cause, et sa constatation ne doit par dissuader le clinicien de poursuivre les investigations
• des antécédents familiaux d'insuffisance rénale orientent vers une polykystose rénale ou une néphropathie héréditaire type syndrome d'Alport
• un antécédent récent d'infection des voies aériennes supérieures orientent vers une glomérulonéphrite aigue post-infectieuse ou une glomérulonéphrite à dépôts d'IgA
• l'existence d'un trouble hémorragique ou d'un traitement anticoagulant mal contrôlé avec saignements multiples. En effet, une hématurie isolée ne doit pas être mise sur le compte du seul traitement anticoagulant, qui n'est qu'un facteur favorisant, les explorations complémentaires révélant une cause génito-urinaire dans plus de 80% des cas. Une hématurie survenant chez un sujet recevant une traitement anticoagulant au long cours doit donc être inventoriée de la même manière que chez les autres malades, à moins qu'il n'y ait plusieurs points de saignement avec un bilan de coagulation fortement perturbé.
• antécédent récent de traumatisme, voir d'un exercice physique violent
• l'existence d'une hématurie cyclique chez la femme, s'aggravant pendant et juste après les menstruations , oriente vers une possible endométriose du tractus urinaire. Une contamination par du sang menstruel doit être éliminée par un nouvel examen réalisé à distance des règles;
•  les sujets d'origine méditerranéenne ou de race noire seront inventoriés pour une drépanocytose à l'origine de nécrose papillaire et hématurie. 

Distinction entre hématurie glomérulaire et hématurie extraglomérulaire : on aura recours aux éléments suivants :

• le test des 3 tubes (ou 3 verres) avec recueil des urines au début, au milieu et à la fin de la miction permet d'orienter le diagnostic de localisation. L'hématurie initiale oriente vers une lésion urétrale, une hématurie terminale vers une atteinte du trigone vésical. Par contre, la valeur localisatrice d'une hématurie totale est moindre, car si elle est plus en faveur d'une atteinte rénale, elle peut également témoigner d' une lésion de l'urétère ou de la vessie tant soit peu importante, et par ailleurs toute hématurie abondante est totale quelle qu'en soit l'origine.
• les signes en faveur d'un saignement glomérulaire :
  • protéinurie > 500mg/j, lorsqu'il n'y a pas d'hématurie macroscopique importante
  • présence de cylindres hématiques
  • présence d'hématies "dysmorphiques" en microscopie à contraste de phase : globules rouges microcytiques,  fragmentés, avec  excroissances et pertes de membrane, pauvres en hémoglobine, témoins des altérations mécanique lors du passage dans le capillaire glomérulaire et osmotique lors du passage dans les différents segments du néphron. Les observateurs entraînés décrivent des "acanthocytes", érythrocytes en anneaux avec des protrusions vésiculaires, très en faveur de l'origine glomérulaire.
  • absence de caillot

Le diagnostic d'hématurie d'origine glomérulaire implique que le sujet soit confié à un néphrologue qui jugera de l'opportunité de réaliser une ponction biopsie rénale, faite systématiquement si l'hématurie est associée à d'autres signes (protéinurie, élévation de la créatinine, hypertension). Lorsque l'hématurie glomérulaire est isolée et persistante, on pensera à 3 possibilités étiologiques : glomérulonéphrite à dépôts d'IgA, syndrome d'Alport, maladie des membranes basales minces.

• Les signes en faveur d'un saignement extra-glomérulaire :
  •  antécédents urologiques (colique néphrétique, lombalgies, dysurie, fièvre)
  •  présence de caillots
  • protéinurie absente, ou < 500 mg/J
  • présence d'hématies normales, avec un contenu normal en hémoglobine

 Imagerie: l'origine glomérulaire étant exclue, on recherche une lithiase, une polykystose, mais en priorité une tumeur du rein ou des voies excrétrices, dont la probabilité est d'autant plus grande que le sujet est plus âgé et  que l'hématurie est macroscopique. Lorsqu'elle est transitoire , l'hématurie comporte un risque de cancer chez le sujet > 50 ans, noté entre 2,5 et 9%. Lorsque l'hématurie est permanente, ce risque augmente, passant  à 5% si l'hématurie est microscopique et à 20% lorsqu'elle est macroscopique

Chez le sujet jeune, l'urographie intraveineuse est en général préférée, car elle peut montrer des lésions que l'échographie rénale ne peut déceler, comme une ectasie canaliculaire précalicielle. Chez les plus âgés, on commencera par l'échographie qui permet de mieux visualiser les tumeurs rénales de petit volume. Scanner ou RMN seront éventuellement indiqués dans un deuxième temps.

Cystoscopie : lorsque l'urographie intraveineuse et l'échographie sont négatives, on doit discuter l'indication d'une cystoscopie. On admet en général  que la cystoscopie est inutile chez l'homme jeune < 40 ans et chez la femme sans facteur de risque, car son apport diagnostic est très limité. Elle sera par contre indiquée chez les sujets  présentant un risque de cancer de vessie: homme > 50 ans  et tout sujet exposé à un facteur de risque : prise prolongée de phénacétine, herbes chinoises, cyclophosphamide, tabac, exposition professionnelle à certains colorants. On rappelle que devant une hématurie massive, une cystoscopie en urgence peut être nécessaire pour localiser le siège du saignement.

L'association d'une échographie et d'une cystoscopie négatives est le plus souvent suffisante pour exclure un cancer du tractus urinaire. Cependant, dans de rares cas (évalués à 1%) une tumeur maligne peut devenir évidente dans les 3 à 4 années qui suivent la première détection de l'hématurie. Par prudence, lorsque l'hématurie isolée asymptomatique est retrouvée à plusieurs  examens successifs, on complétera le bilan par un scanner qui peut déceler des tumeurs de petit volume non détectées par les autres examens, et surtout on recommande de suivre le patient d'une part par une cytologie urinaire réalisée à intervalle régulier, en général tous les 6 mois, d'autre part par une nouvelle cystoscopie annuelle.

Hématurie isolée"idiopathique" chez le sujet jeune : lorsqu'il s'agit d'une hématurie isolée (sans protéinurie, sans leucocyturie), sans signes cliniques suggérant un problème urologique, et que  toutes les investigations précédentes sont négatives, une explication doit être donnée au sujet volontiers inquiet. Le caractère intermittent ou permanent de l'hématurie est utile à prendre en considération : 

• hématurie intermittente : une hématurie microscopique transitoire, trouvée à un examen mais non retrouvée ultérieurement,  peut se voir chez l'adulte jeune, sans explication précise : fièvre, infection, traumatisme, exercice physique ? L'important est de renouveler l'examen d'urines pour s'assurer de la disparition de l'hématurie. On a vu qu'au delà de 50 ans, il faut s'acharner à trouver une cause
• hématurie permanente : la surveillance du sujet s'impose pour se décider à pratiquer d'autres examens :
  •   recherche d'une néphropathie glomérulaire par une biopsie rénale:  dans plus de la moitié des cas, une forme mineur de néphropathie glomérulaire explique l'hématurie apparemment idiopathique. On a montré (Nieuwhof) que 86% des sujets avec une hématurie isolée, sans  protéinurie, mais persistante pendant plus de 4 ans, avaient soit une glomérulonéphrite à dépôts d'IgA, soit une "maladie des membranes basales minces"
  • recherche d'une microlithiase par un dosage de calcium et d'acide urique : il peut révéler une excrétion exagérée en faveur d'une microlithiase, justifiant un traitement par thiazidiques dans le premier cas, par allopurinol dans le deuxième, pouvant faire disparaître l'hématurie. La recherche d'antécédents familiaux de lithiase est souvent positive.
  •  recherche d'une malformation vasculaire par une artériographie : une malformation arterio-veineuse ou une fistule, congénitale ou acquise, peut être, très rarement, à l'origine d'une hématurie d'apparence inexpliquée. L'interrogatoire devra rechercher un antécédent d'hématurie macroscopique
  •  recherche d'un composant psychologique prédominant dans le "syndrome lombalgies-hématuries" : l'abus d'analgésiques, motivé par les douleurs lombaires, pourrait être en cause, bien que certains auteurs suspectent une minime anomalie vasculaire, voir une "maladie des membranes basales minces"

Devant une micro-hématurie isolée, condition qui représente dans certaines statistiques 12% des cas référés aux spécialistes, le néphrologue doit éviter 2 pièges : la banalisation pure et simple, et inversement la mise en route d'investigations invasives faisant courir au patient un risque supérieur aux  chances de détecter une affection pouvant bénéficier d'une action précoce et curative. Le caractère isolé ou non, glomérulaire ou non, de même que l'âge du sujet, sont les 3 paramètres à prendre en compte pour évaluer correctement une hématurie.